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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Procedimiento de aumento por vertebroplastía: examinando la controversia

Las fracturas vertebrales son una patología común en personas mayores y tienen un serio potencial de consecuencias, afectando hasta a 1.5 millones de personas cada año. En Estado Unidos, las fracturas por compresión conducen a mayor incapacidad funcional, aumentado la mortalidad en mujeres hasta en un 15%en comparación con las que no padecen fracturas. Las mujeres con osteoporosis presentan fracturas por compresión en alrededor de un 25%, incrementándose hasta un 40% a los 80 años de edad. Las fracturas por compresión son también comunes en pacientes con cáncer, cuyo riesgo está asociado a metástasis vertebrales de tumores primarios (ejemplo: Cáncer de mama , próstata , pulmón , vejiga o tiroides) , osteoporosis asociada a procesos oncológicos como mieloma múltiple o tratamientos oncológicos como radiación, inhibidores de la aromatasa o antiandrógenos entre otros. En relación al cáncer, la incidencia de fracturas vertebrales por compresión se estima en un 24 % para los pacientes con mieloma múltiple, 14% con cáncer de mama, 6 % con el cáncer de próstata, y 8 % con cáncer de pulmón.

El dolor provocado por fracturas por compresión es intenso, axial, no irradiado, y en su mayoría ausente de síntomas neurológico; es exacerbado por los cambios de posición, en particular con flexión, lo que provoca un aumento de la fuerza de compresión sobre las vértebras. El tratamiento adecuado del dolor representa un reto en estos pacientes, y los procedimientos intervencionistas una opción oportuna y eficaz (vertebroplastia y cifoplastia).

La vertebroplastia es un procedimiento que implica la inyección percutánea de polimetilmetacrilato (PMMA) dentro del cuerpo vertebral; fue descrito por primera vez en 1987 por Galibert et al como un método de estabilización de las vértebras cervicales en pacientes con hemangiomas y posteriormente por enfermedad metastásica; actualmente es un tratamiento quirúrgico común en fracturas vertebrales por compresión sintomáticas. La cifoplastia consiste en introducir un globo en el cuerpo vertebral, producir una cavidad e inyectar PMMA; lo que sugiere menor extravasación con mayor recuperación de la altura vertebral, mejorando la cifosis segmentaria. Algunos estudios muestran que no hay diferencia entre vertebroplastia y cifoplastia en términos de alivio del dolor a largo plazo y la mejoría funcional; mientras que otros estudios muestran que la cifoplastia es superior a la vertebroplastia en cuanto a mejoría de la calidad de vida, discapacidad, cifosis, y la frecuencia de extravasación de PMMA. Por otra parte, ambos tratamientos intervencionistas comparados con tratamiento conservador han mostrado también resultados controversiales en cuanto al alivio del dolor y la recuperación de la funcionalidad.

En un intento de proporcionar resultados basados en la evidencia de pacientes con fracturas vertebrales por compresión tratados con vertebroplastia o cifoplastia, los médicos tienen un dilema.

En Agosto 2009, la revista New England Journal of Medicine (NEJM) publica dos ensayos controlados aleatorizados (ECA) que mostraban que los resultados de la vertebroplastia en el manejo de fracturas vertebrales por compresión causadas pos osteoporosis no eran superiores a los mostrados con placebo; más tarde en la revista The Lancet, se publicaron dos artículos que mostraban resultados a favor de la vertebroplastia y cifoplastia frente a manejo conservador.

Los trabajos mostrados por Buchbinder et al y Kallmes et al, muestran ambos resultados equivalentes entre vertebroplastia y placebo; resultados controversiales frente a los mostrados por la eficacia positiva de la vertebroplastia en el estudio prueba VERTOS II y la cifoplastia en el ensayo FREE comparados con manejo conservador, como se muestra en la Tabla 1.



Estos resultados controversiales han llevado a un conflicto de conclusiones y por lo tanto han abierto un debate en el tema. Los primeros ECA que comparaban la vertebroplastia con el placebo, y la influencia de los resultados podría afectar potencialmente el proceder estándar a nivel mundial. Como era de esperar, la crítica y el debate, se han generado desde su publicación. Los que criticaron estos estudios describen una serie de fallos en el diseño, incluyendo el número limitado de pacientes con alta tasa de rechazo, cantidad insuficiente de inyección de PMMA (2.5 cc vs al propuesto de 4 ml), inadecuado procedimiento simulado considerando que no fue placebo la inyección de lidocaína aplicada en el grupo control sin vertebroplatia (lo que llevo a postular que la inyección facetaria es suficiente para el alivio del dolor), así como que se incluyeron pacientes con fracturas de incluso un año de antigüedad, lo que propone que la vertebroplastia debe limitarse a fracturas agudas. Muchos han argumentado que los resultados de estos estudios están lejos de ser definitivos dadas estas deficiencias propuestas. A partir de estos resultados controversiales entre los cuatros estudios mencionados, otros autores intentaron mostrar si la vertebroplastia y la cifoplastia eran superiores al manejo conservador, sin embargo, los resultados de estos estudios fueron también controversiales.

Los argumentos presentados por los defensores de ambos lados del debate parecen tener validez. Todos los principales estudios citados como evidencia a favor o en contra del procedimiento de aumento vertebral tienen limitaciones en su calidad. En consecuencia, el debate no se puede concluir convincente, y se sugieren realizar estudios más elaborados con la participación de un mayor número de pacientes en estos procedimientos, para poder llegar un acuerdo entre las principales autoridades en este campo, que por el momento aún permanece controversial.

Bibliografía

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  • Buchbinder R, Osborne R, Ebeling R, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures N Engl J Med, 361 (2009), pp. 557–568.
  • Wardlaw D, Cummings SR, Van Meirhaeghe J. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled trial. Lancet. 2009 Mar 21;373(9668):1016-24.

Resumen a cargo de Sandra De Lara (Algología, INCMNSZ).

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