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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Terapéutica actual y futura en el ganglio de la raíz dorsal para manejar el dolor crónico

El tratamiento del dolor crónico ha sufrido una evolución dramática desde la introducción inicial de la teoría de la compuerta. El dolor crónico radicular puede ser descrito como dolor neuropático a lo largo de la distribución de una raíz nerviosa particular. El dolor radicular lumbosacro es frecuentemente manejado con una combinación de fármacos, fisioterapia en inyecciones epidurales periódicas de esteroides.

Un blanco relativamente nuevo es el ganglio de la raíz dorsal (GRD). El GRD se encuentra de manera bilateral en el extremo distal de la raíz dorsal en el espacio epidural lateral y está compuesta por cuerpos celulares de células nerviosas aferentes primarias somáticas y viscerales que transmiten información desde la periferia hacia el SNC. Esta estructura se ha denominado el guardián de la puerta para las fibras aferentes primarias.

A pesar de la robusta literatura en crecimiento en cuanto a estrategias intervencionistas para tratar estados crónicos, neuropáticos, hay poca evidencia con el tratamiento a través del GRD.

La ganglionectomía es una técnica neuroquirúrgica irreversible. Se ha hipotetizado que la remoción de los cuerpos celulares de las aferencias primarias via ganglionectomía puede inhibir la señalización nociceptiva y reducir el dolor refractario. El dolor por desaferentación es una complicación común, y la respuesta a un bloqueo diagnóstico no correlaciona con eficacia quirúrgica a largo plazo. La gran parte de la litetura sobre ganglionectomía para tratar dolor crónico, intratable está limitada por la calidad de la evidencia, ya que está dominada por estrategias retrospectivas y observacionales. Son ausentes los ensayos clínicos aleatorizados doble ciego. Subsecuentemente, debido a pobre evidencia, la invasividad y el potencial de complicaciones como desaferentación, la ganglionectomía ha sido relegada como la última opción en el algoritmo de manejo.

La radiofrecuencia (RF) del GRD fue sugerida como una alternativa a la ganglionectomía para destruir los cuerpos celulares de las aferentes primarias. Existe literatura robusta concerniente a las estrategias de RF para tratar el dolor crónico, incluyendo el tratamiento a través del GRD. La RF convencional o térmica usa corriente eléctrica de alta frecuencia, lo cual genera oscilación iónica del tejido y disipación por fricción de la corriente iónica, produciendo calor. La evidencia sugiere que el daño celular ocurre a temperaturas mayores a los 42°C; y comúnmente se requiere de 60-65°C. Al ser aplicada inmediatamente adyacente a un GRD, las temperaturas de 45, 55, 65, 75 y 85°C producen destrucción com plega de fibras amielínicas y casi completa destrucción de fibras mielinizadas.

La radiofrecuencia pulsada fue introducida en 1998 con la intención de proveer analgesia sin crear una lesión histológica, y fue comúnmente pensada como una técnica de neuromodulación. La radiofrecuencia pulsada parece ser selectiva en actuar sobre axones de pequeño diámetro compuestas por fibras A delta y C. De manera interesante, las lesiones a menor temperatura provocan menos efectos secundarios, aunque a 3 meses los síntomas desaparecen, y tiene mayor duración en la reducción del EVA, lo cual sugiere que lesionar a 40°C pueden ser tan eficaz, y con menor incidencia de neuritis, que lesionar a los convencionales 67°C.

Hay datos que sugieren que la radiofrecuencia tradicional de los GRD lumbares no es superior que la inyección de anestésico local, lo cual sugiere que no debe realizarse lesión con RF convencional sobre las raíces dorsales lumbares. Sin embargo, en pacientes refractarios con bloqueos diagnósticos positivos, la RF convencional del GRD puede ser útil aunque pueda que se requiera repetir frecuentemente.

Aunque hay estudios observacionales prospectivos y retrospectivos que han mostrado apoyo consistente para el uso de tratamientos del GRD en las regiones cervical, torácica, lumbar y sacra; los estudios controlados son menos alentadores y se complican con el potencial de dolor por desaferentación. Además, la selección de los pacientes parece ser vaga en predecir los desenlaces del tratamiento. Se requieren más estudios prospectivos controlados para dilucidar el papel de la RF convencional sobre el GRD para el tratamiento del dolor crónico.

De los estudios que describen específicamente el tratamiento de radiofrecuencia pulsada (PRF) del ganglio de la raíz dorsal, sólo uno es aleatorizado, doble-ciego y controlado. Los autores de esta investigación concluyen que la PRF del GRD cervical puede ser útil en tratar pacientes cuidadosamente seleccionados con dolor radicular cervical. De los estudios restantes, se sugiere además que la PRF es segura y más eficaz que la RF convencional a 42°C.

La PRF ha demostrado ser una alternativa, o tratamiento de rescate, para la terapia tradicional. Cohen y colaboradores demostraron de manera retrospectiva que la PRF del GRD era superior que manejo médico conservador o PRF de nervio periférico para pacientes con dolor de segmentos torácicos.

Se ha investigado también la terapia combinada con RF convencional y PRF sobre el GRD. No se observó diferencia estadística. Sin embargo, la PRF + RF repetida del GRD es útil y provee duración consistente del alivio y posibilidades de repetición para el manejo a largo plazo.

En resumen, las estrategias de tratamiento para el dolor radicular lumbar dirigidas al GRD han dado resultados intrigantes. La PRF para dolor radicular tras cirugía fallida de espalda ha mostrado resultados contradictorios en múltiples estudios. Se requieren más estudios prospectivos, aleatorizados, controlados para dilucidar el papel de este tratamiento en este contexto.

Para dolor cervicobraquial, existe evidencia clase C para RF y PRF, así como evidencia clase D para la RF del GRD en cefalea cervicogénica. Igualmente, hay evidencia clase C en contra del tratamiento con RF del GRD para el dolor radicular lumbar.

En cuanto a terapias emergentes, se ha enfocado la atención hacia estrategias de estimulación eléctrica dirigidas al GRD. En reportes de casos, se ha descrito éxito en cefalea cervicogénica, neuralgia postherpética y dolor discogénico. Los ensayos en curso que están empleando esta nueva terapia sugieren disminución estadísticamente significativa del dolor a los 6 meses. La neuroestimulación eléctrica del GRD, por tanto, ha aportado excelentes datos prospectivos a la fecha.

Otra modalidad prometedora, es la terapia de infusión crónica dirigida al ganglio de la raíz dorsal. Se sabe que las citocinas, catecolaminas, y prostaglandinas pueden alterar la sensibilidad química y la expresión fénica de los canales de membrana del GRD.

La presencia de la cubierta de duramadre sugiere que la farmacocinética de la terapia de infusión dirigida al GRD sería más de naturaleza epidural que intratecal, lo caul proveería inherentes ventajas: riesgo mínimo o nulo de formación de granuloma, habilidad de combatir el dolor de forma segmentaria, evitación de farmacodinámica intratecal poco comprendida.

La aplicación exógena de ciertos factores tróficos específicos puede modular la expresión de mediadores pronociceptivos del GRD. Diferentes estrategias de transferencia se han intentado tales como microinyección, liposomal, lentiviral, polímeros catiónicos y electroporación. El ultrasonido se podría utilizar para incrementar la permeabilidad celular y facilitar la captación celular.

En esencia, aunque esté respaldada por investigaciones retrospectivas y observaciones prospectivas, se requieren estudios aleatorizados, controlados contra placebo o terapia convencional para determinar si la terapia dirigida al GRD es válida en los algoritmos de manejo de dolor. Nuevas terapias de neuromodulación al ganglio de la raíz dorsal son prometedoras, mientras avances en este campo para dolor refractario continúan evolucionando.

Pareciera ser que un grupo selecto de pacientes sí pudiera ser manejado exitosamente a largo plazo con múltiples tratamientos. El rol de esta modalidad pudiera ser para aquel paciente que no es candidato o no desea intervenciones quirúrgicas más invasivas.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Roberto Rodríguez Miranda (Algología, INCMNSZ).

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