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Revisión Bibliográfica: Síndromes de salida torácica

El síndrome de salida torácica (TOS) se refiere a un grupo heterogéneo de trastornos, todos los cuales tienen en común la compresión de uno o más elementos neurovasculares en algún momento dentro de la salida torácica.

En 1984 Willbourn propuso una clasificación para los síndromes de salida torácica ,basada en los elementos involucrados: vasculares (arterial o venoso) o neurales (plexo braquial). La clasificación actual incluye 5 sindromes: TOS arterial, TOS venoso, TOS traumatico, TOS neurológico y TOS no especifico.

De los cinco trastornos que comprenden este grupo, cuatro tienen todas las características que se esperan de un síndrome, una constelación de características clínicas reconocidas; una contabilidad alteración anatómica de estas características, y un método de prueba que identifica la alteración anatómica. Por consiguiente, su reconocimiento y manejo son relativamente sencillas. Por el contrario, uno de los cinco trastornos inespecíficos (TOS) carece de estas correlaciones, lo que ha generado un gran debate en la literatura y el hecho que algunos expertos dudan de su existencia por completo.

RECUERDO ANATOMICO

Dentro de el espacio anatómico de salida torácica se encuentran: el triangulo interescaleno, el espacio costoclavicular, el espacio subcoracoideo. Los elementos neural y vascular son transversos al espacio costoclavicular

Costillas cervicales. La séptima vertebra es transcicional, su superficie superior es más grande que su inferior. cada uno de sus procesos transversales romas, que se originan en la unión del pedículo y la lámina, se compone de una raíz anterior de luz y una raíz posterior pesado.

La incidencia de la costilla cervical es de .5 -2% en la población general, ocurre mas frecuente de lado izquierdo, es tres veces mas común en mujeres,y es responsable de dos de cada tres casos de TOS neurológico o arterial.

El plexo braquial puede ser dividido en espacio supraclavicular (raíces y troncos), retroclavicular (divisiones) e infraclavicular (cordones y nervios terminales)

SINDROME DE SALIDA ARTERIAL

Epidemiologia. Raro desorden mas común en adultos jóvenes, casi siempre unilateral. Es el menos frecuente (1-5% de todos los casos de TOS)

Patogénesis y fisiopatología. Obstrucción anatómica del flujo arterial entre el musculo escaleno anterior y una gran anomalía osea, la oclusión produce daño arterial, con subsecuente flujo sanguíneo turbulento, formación de aneurisma y de trombos.

Presentacion clínica. Se traduce en retardo del llenado capilar , extremidades frias, disminución o ausencia de pulsos distales, o bien dolor vago, fatigabilidad de la extremidad, fenómeno de reynaud, inlcuso llegando a la isquemia de la porción distal de la extremidad cuando la isquemia no es detectada a tiempo, la necrosis tisular resulta y la amputación puede ser necesaria. La extremidad afectada trambien puede exhibir síntomas neurológicos como dolor, debilidad, parestesias, estas son secundarias a la anormalidad del flujo sanguíneo.

Diagnostico. Evaluacion inicial radiológica. Angiografia o angio TAC pueden emplearse para confirmar la obstrucción arterial

Tratamiento Es quirugico con un abordaje supraclavicular utilizado para remover la anormalidad osea y reconstruir el segmento arterial dañado.

SINDROME DE SALIDA VENOSO

Epidemiologia. Raro síndrome, generalmente unilateral. Publicado por primera vez por Paget.

Patogenesis y fisiopatología. La causa exacta es desconocida. Resultado de la trombosis espontanea de las venas subclavias o axilares.

Presentación Clínica Después de la oclusión venosa aparece hinchazón y grados variables de cianosis y dolor. Venas dilatadas aparecen en el pecho y la región del hombro. Cuando el desorden es menos pronunciado pueden ocurrir síntomas solo cuando la extremidad esta en posición que predispone a la oclusión vascular.

Diagnostico el Gold Estándar es la venografia. Pueden emplearse otros estudios no invasivos USG Doppler, RM, TC.

Tratamiento. La trombosis aguda de la vena subclavia requiere manejo emergente y cualquier retraso en la lisis de coagulos incrementa significativamente la morbilidad asociada. Se emplean agentes tromboliticos (como urocinasa) seguido de la resección de la primera costilla y anticoagulación por 6 meses.

SINDROME DE SALIDA NEUROVASCULAR TRAUMATICO.

Epidemiologia. Desorden raro, típicamente unilateral. Mas frecuente en hombres jóvenes.

Patogenesis y Fisiopatologia. Generalmente se presenta posterior a trauma clavicular. La asociación con daño vascular o neural puede ser primaria ( el trauma lo provoca) o secundaria ( la fractura clavicular los ocasiona). El daño al plexo braquial usualmente refleja la tracción supraclavicular.

La mayoría de las lesiones involucra tanto fibras nerviosas como vasos sanguíneos.

En caso de trauma clavicular los elementos neurovasculares mas sensibles son los proximales a los vasos axilares y los cordones del plexo braquial en especial el cordón medio.

Presentación Clínica Ya que el cordón medio contiene fibras sensoriales destinadas a la región medial de la extremidad , cuando se daña pueden ocurrir anormalidades sensoriales en esta zona. Los mecanismos de daño subyacentes a estos déficit pueden ser agudos o crónicos e incluyen:
1. Compresión neurovascular o laceración
2. Laceración vascular con compresión nerviosa secundaria por la formación de un hematoma disecante o un aneurisma
3. Daño iatrogénico
4. Daño neurovascular retardado (mas comúnmente por la extensa formación de callo oseo)

En agudo, la característica clínica más común es dolor en el sitio de trauma, irradiado a la extremidad superior. Otras manifestaciones en el sitio focal incluyen sensibilidad, hinchazón y moretones, así como la movilidad clavicular excesiva. Las manifestaciones observadas en el síndrome arterial o venoso también pueden estar presentes.

Diagnostico. La evaluación es sencilla. Imágenes radiológicas del pecho y clavícula revelan el daño clavicular. Los procedimientos para la evaluación vascular son útiles ( arteriografía o venografia) en delimitar el daño vascular asociado.

Tratamiento. El apropiado manejo de pacientes con síndrome de salida neurovascular es determinado por la severidad de las lesiones y los elementos afectados. En general el trauma vascular requiere de intervención quirúrgica. El daño clavicular y a las estructuras adyacentes pueden recibir manejo quirúrgico o conservador. Con involucro neural la consideración primaria es si la lesión es completa o no. Los analgésicos y tirantes son de utilidad en controlar el dolor asociado. La terapia física se usa para mantener rango de movimiento y cuando hay perdida de funcionalidad educar al paciente acerca de estrategias para uso de músculos sinérgicos.

Pronostico. La reinervacion puede ocurrir solo via colateral y únicamente cuando la lesión es incompleta.

SINDROME DE SALIDA NEUROLOGICO

Epidemiologia. Prevalencia aproximada 1 por millón, afecta mas a individuos jóvenes de mediana edad. Mas común en mujeres. Por cada 20-80,000 individuos con costilla cervical 1 tendra verdadero síndrome neurologico

Patogenesis y Fisiopatologia. Fue reportado por primera vez por Thomas y Cushing en 1903. Describieron la angulación y estrechamiento de los elementos inferiores del plexo braquial supraclavicular, por una banda fibrosa tirante extendida desde la primera costilla torácica hasta una anormalidad osea al nivel de C7

El sitio donde la banda contacta al plexo braquial usualmente es en la procion distal de C8 y el ramo primario anterior de T1 , mas comumente el aspecto proximal del tronco inferior.

Presentacion Clinica. El verdadero TOS neurológico es un desorden del sistema nervioso periférico. Si el contacto de la banda fibrosa con el plexo braquial es a nivel del ramo primario anterior las fibras de T 1 seran mas afectadas que los componentes dermatomicos de C8, resultando en cambios miotomicos y dermatomicos de T1, principalmente la eminencia tenar, en mayor proporción que otros músculos involucrados.

El diagnostico diferencial es extenso , por que escencialmente el desorden involucra fibras motoras o sensitivas derivadas de C8 o T1. Debe excluirse plexopatias braquiales con involucro de C8/T1, mononeuropatias, síndrome del túnel del carpo en estadios avanzados, radiculopatias, síndrome escaleno.

Diagnostico. La banda fibrosa no puede ser visualizada en radiología o TAC, y la RM tampoco es confiable. Aunque las anormalidades óseas son identificables por cualquiera de estos métodos.Un examen electrodiagnostico integral del plexo inferior con estudios de comparación contralateral es imprescindible para diagnosticar este trastorno con precisión

Tratamiento. Siempre es quirúrgico, con la sección de la banda fibrosa, debe ser empleado el abordaje supraclavicular

SINDROME DE SALIDA TORACICA NO ESPECIFICO.

Epidemiologia. Es mas común en mujeres. Frecuentemente bilateral

Patogenesis y fisiopatología. La patogénesis especifica permanece incierta. Se cre que el TOS no especifico es un desorden neurológico que involucra al plexo braquial en algún punto dentro de la salida torácica y que el daño es resultado de la tracción o compresión.

Existen tres mecanismos propuestos 1) predisposición a anormalidad congénita subyacente, 2) trauma, 3)alteración posturales. Ninguno de estos es mutuamente exclusivo. El trauma es considerado la causa mas común , arriba del 91 %, ocurriendo en dos diferentes formas , episodio único o daño acumulativo.

Otros creen que el síndrome es el resultado de la compresión del plexo braquial o la arteria subclavia.

Presentación Clinica. Las alteraciones sensitivas (como dolor y parestesias) son las manifestaciones predominantes y han sido reportadas en mas del 90% de los pacientes. Signos motores como debilidad y fatiga también son comúnmente reportados. Otras manifestaciones clínicas incluyen síntomas que se exacerban por el uso de la extremidad superior, cefaleas orbitales, occipitales, signo de Tinel, dolor facial, dolor torácico y atrofia de los músculos intrínsecos de la mano. Las maniobras provocativas consideradas en el diagnostico incluyen Adson (test del escaleno) Wright, Roost ( test de estrés a la elevación del brazo), esta ultima es la mas popular, pero con alto índice de falsos positivos, por lo tanto no especificia, aunque también es útil en la identificación de ambas formas de TOS vascular.

Evaluacion. Se deben descartar otros desordenes, incluyendo las otras formas de TOS. Los estudios clínicos, radiológicos y electrodiagnosticos para evaluar el verdadero TOS neurológico deben emplearse. Asi como estudios de imagen vascular, arterial y venoso. Usando esta aproximación diagnostica en sujetos con TOS no especifico 64 a 76 % de las veces no se integra un diagnostico distinto.

Tratamiento. El tratamiento inicial es conservador. La estrategia principal es identificar y corregir anormalidades posturales , seguido de ejercicios de estiramiento. Y referencia de pacientes a otros servicios como nutriología en caso de obesidad, o psicología en aquellos con depresión.

La intervención quirúrgica es raramente requerida y la técnica quirúrgica empleada es poco clara. La mas empleada es la escalenectomia. En adicion a la resección de las estructuras objetivo, también se emplea la neurolisis de elementos del plexo braquial y la simpatectomía posterior.

CONCLUSIONES

A pesar de la patología significativa asociada con TOS , sigue habiendo cierto desacuerdo general entre los expertos en la anatomía específica , la etiología y fisiopatología de la enfermedad, presumiblemente a causa de la amplia variación en los síntomas que se manifiestan en la presentación de los pacientes , y debido a la falta de un estándar definitivo para el diagnóstico

Bibliografía

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Resumen a cargo de Mariana Arceo (Algología, INCMNSZ).

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