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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Opioides tópicos en cuidados paliativos

La presentación del dolor ocasionado por diversas lesiones en la piel y mucosas representan un reto terapéutico en los cuidados paliativos. El método ideal de proporcionar alivio del dolor es la curación de la úlcera, pero en ocasiones puede ser difícil, incluso en lesiones ocasionadas por procesos benignos y muy poco probables en las úlceras malignas.

Las heridas dolorosas a menudo requieren tratamiento con opiáceos sistémicos, ya que el tratamiento tópico, puede tornarse complicado, sobre todo por la biodisponibilidad impredecible del fármaco dentro del microambiente en la herida, ocasionado por problemas de circulación, por ejemplo en paciente oncológico, donde puede presentar infiltración maligna de los vasos sanguíneos que irrigan la piel.

La identificación de los receptores opioides periféricos han provocado un interés en explorar nuevas alternativas para la proporción de analgesia en el dolor ocasionado por heridas, sobre todo con la administración tópica de opioides.

El potencial antinociceptivo periférico de los opioides pueden ser dado por la presencia de inflamación, así como por el tratamiento concomitante con opiáceos sistémicos.

Se sabe además que la activación de los efectos analgésicos de estos receptores opioides periféricos obedece a fenómenos inflamatorios que rompen la barrera perineural, siendo la inflamación un requisito previo para el efecto analgésico, prolongándolo en el tiempo y viéndose obstaculizado por lo que impida el mecanismo de inflamación localmente.

Como se menciona en el párrafo anterior, los opioides exógenos (tópicos) aplicados localmente activan estos receptores opioides periféricos provocando analgesia, particularmente en condiciones inflamatorias que generen dolor, ya que sus ligandos endógenos están presentes en las células inmunes residentes en el tejido periférico inflamado.

Estos ligandos son liberados por situaciones medioambientales o por sustancias del proceso inflamatorio como las citoquinas y corticotrofinas, de modo tal que los linfocitos, monocitos y macrófagos liberan los ligandos endógenos, sustancias proinflamatorias y neuro-péptidos como la sustancia P o el péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

De esta forma se concluye que la eficacia del opioide agonista en la periferia (opioide tópico) está dada por el número aumentado de receptores opioides periféricos en la fase más tardía de la inflamación, y este efecto antinociceptivo es mediado principalmente por los receptores mu, pero también por los delta y kappa.

El creciente consenso de que los opioides tópicos alivian el dolor inflamatorio sin efectos secundarios sistémicos es importante ya que estos pacientes suelen tener problemas médicos complejos , las lesiones cutáneas dolorosas son muy variados y requieren evaluación y gestión sistemática , incluyendo un enfoque estandarizado para la administración de opioides tópicos y medir los resultados .

La orientación actual revela las diferentes prácticas que indican la necesidad de trabajar hacia un consenso internacional para la administración de opioides tópicos.

Aspectos importantes de la toma de decisiones clínicas en relación con el uso de opioides tópicos para pacientes incluyen etiología de la herida y el tamaño , la titulación, la concentración de la dosis y la formulación de la preparación de los opioides, la presencia de inflamación y seguimiento del paciente y su experiencia en el tratamiento.

Entre los opioides utilizados en estudios clínicos se encuentran diamorfina , morfina ( sulfato y clorhidrato ) , metadona , oxicodona y meperidina, cada uno con diferentes concentraciones dependiendo del vehículo (IntraSite gel u otro hidrogel, Stomahesive, lidocaína ung?ento, gel de metronidazol , sulfadiazina en crema y agua).

En cuanto a los beneficios clínicos de la administración tópica de opioides en el tratamiento de heridas doloras en paciente terminal no se ha establecido por completo ya que no hay suficientes estudios de alta calidad para recomendar la vía tópica sobre la vía sistémica. Sin embargo, en pacientes que no están recibiendo alivio adecuado del dolor o que están experimentando efectos secundarios intolerables de opiáceos sistémicos, se han reportado ensayos que los opioides tópicos debe ser considerado.

La mayoría de los estudios realizados hasta ahora han utilizado la morfina en gel en heridas amorfas o la metadona en polvo inerte. La morfina, siendo hidrófilo, es mejor en gel a base de agua, y la metadona, que es lipofílica, es mejor en polvo inerte.

La concentración normal es del 1% de la concentración de opiáceo. El uso de polvo o gel depende de la condición de la herida y la cantidad de exudado.

Hay pocos estudios randomizados controlados con placebo donde comprueben tal eficacia. En el año 2003, se determino la eficacia del gel de diamorfina para controlar el dolor de las úlceras por presión, ya que un problema común en los pacientes con cuidados paliativos es que no hay buena respuesta a la analgesia orale. El este estudio se realizó en pacientes con úlceras por presión dolorosas en las etapas II o III. En los resultados la intensidad del dolor mejoro perceptiblemente después del uso del gel de diamorfina comparado con el placebo (P<0.05). El gel de Diamorfina parece ser un tratamiento eficaz para el dolor causado en las etapas II o III de las úlceras por presión. Los autores señalan que aunque es tan seguro como el placebo en cuanto a los efectos secundarios, sería necesario un estudio más grande para confirmar estos resultados.

En otro estudio realizado en el 2007 se valoro la biodisponibilidad de la morfina tópica aplicada a las úlceras cutáneas. De forma aleatoria aplicaron 10 mgr. de sulfato de morfina en Intrasite gel tópicamente o 10 mgr de sulfato de morfina subcutáneamente cada 4 horas durante 48 horas. La morfina, la morfina-6-glucuronide (M6G) y la morfina-3-glucuronide (M3G) fueron determinadas en plasma. En cinco pacientes la morfina fue imperceptible cuando había sido aplicada tópicamente. En un paciente (con la úlcera más grande) fueron detectadas la morfina y la M6G. La morfina calculada y la biodisponibilidad de M6G en este paciente eran el 20% y el 21%, respectivamente. La M3G también fue detectada pero estaba debajo del límite menor de cuantificación. Cuando fue aplicada tópicamente a las úlceras, la morfina no fue absorbida en la mayoría de pacientes, sugiriendo que cualquier efecto analgésico sería mediante aplicación local antes que sistémica. Sin embargo, en úlceras con una superficie grande, la absorción sistémica si puede ocurrir.

Se ha encontrado evidencia que los opioides tópicos son menos eficaces para las úlceras arteriales y venosa.

Los autores sostienen que la ausencia de calor y la hinchazón, que se caracteriza en este tipo de lesiones, puede indicar que la inflamación esa ausente, y por lo tanto los receptores opioides no se expresan. Teniendo en cuenta la investigación que demuestra las características farmacodinámicas de los opioides tópicos través de la activación de los receptores opioides periféricos en la piel en la presencia de inflamación, parece crucial que se adoptan los enfoques estándar para la evaluación y el diagnóstico diferencial de la inflamación y la infección.

Otro factor que hay que tener en cuenta es el tamaño de la herida, ya que parece afectar a la farmacocinética de la absorción de los opioides tópicos. Esto refuerza la necesidad de recopilar datos sobre las características de la herida y los factores del paciente a acumular evidencia sobre los pacientes que se benefician de los opioides tópicos para el tratamiento del dolor inflamatorio.

La dosis para lograr el control del dolor, es muy variable en todos los modelos de estudio, ya que la titulación no parece seguir un método sistematizado.

También se encontró que las dosis varían ampliamente con poca explicación de la causa. Esta falta de consistencia hace que sea difícil extrapolar dosis estandarizadas.

Se han descrito efectos colaterales locales y sistémicos de los opioides tópicos. Entre los efectos locales , incluyen picor y ardor en la herida, aunque en ninguno ensayo clínico se ha atribuido específicamente a la morfina , mientras que en estudios con opioides tópicos en pacientes con mucositis se ha reportado también ardor y picazón.

En cuanto a los efectos sistémicos, se han observado en 2 ensayos clínicos, estreñimiento , náuseas y / o vómitos , somnolencia y alucinaciones, sin embargo se argumentó que los efectos adversos fueron causados por los opioides sistémicos y no por el uso de morfina tópica.

En conclusión, se requieren enfoques sistemáticos para establecer la relación de eficacia y dosis-respuesta de los opioides tópicos.

También hay necesidad de diseños de estudio que puede evaluar los opioides tópicos con pacientes con múltiples variables y presentación heterogéneo de lesiones inflamatorias y se recomienda la evaluación de rutina sistemática y la documentación de las lesiones, la inflamación y la infección y variables del paciente que pueden informar la toma de decisiones, y los protocolos de investigación.

Bibliografía

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  • Topical analgesics. Flores MP, De Castro APCR, Nascimento JS Rev Bras Anesthesiol 2012; 62:244?252.

Resumen a cargo de Eva Hernández (Algología, INCMNSZ).

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