Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Cefalea secundaria a sobreuso de medicamentos.

Usar inapropiadamente medicamentos para dolor de cabeza puede contribuir en el desarrollo de cefalea crónica refractaria a tratamiento. Peters y Horton reconocen esto desde 1950 al describir dolor de cabeza crónico intratable en pacientes migrañosos que utilizaban frecuentemente ergotamina. Series clínicas en 1980 describieron el nuevo fenómeno del dolor de cabeza en pacientes con migraña o cefalea tensional usando analgésicos diariamente. Más importante fue el hecho de que la cefalea crónica desapareció al suspender el consumo regular de drogas. La primera clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas (SIC) introdujo un término, ?dolor de cabeza inducido por fármacos?, y se define como: cefalea crónica (al menos 15 días/mes) en pacientes con migraña o cefalea tensional seguida por sobreuso (ingesta de analgésicos o ergots en 15 días o más al mes durante al menos 3 meses) de medicamentos para dolor de cabeza y desaparece a 1 mes de la retirada. Los triptanos en 1990, abrió una nueva era en el tratamiento de la migraña, cada vez más pacientes los utilizaron y también en exceso. Se ha demostrado además que el consumo de los mismos, incluso 10 días/mes, puede causar dolor de cabeza crónico. La segunda versión de clasificación de la SIC introdujo el término ?cefalea por sobre uso de fármacos? (MOH) y se distingue además MOH inducida por triptanos, analgésicos, cornezuelos, y opioides, basándose en las características clínicas.

En la tercera revisión, la SIC mantiene los 3 principios generales: cefalea crónica; uso excesivo de cualquier clase de fármaco para cefalea y seguido de empeoramiento de la cefalea. Sin embargo, el umbral para la cronicidad de cefalea disminuyó de 15 a 10 días/mes. Subgrupos de la MOH fueron introducidos: MOH por uso excesivo de analgésicos simples, por analgésicos combinados con cafeína, opioides o barbitúricos y secundario a ergóticos, triptanos y opioides. Para cada grupo los umbrales de consumo crítico se define entre 10 y 15 días/mes.

Para los efectos del uso clínico diario, es esencial reconocer pacientes con cefalea por 10 o más días en el mes y uso concomitante de cualquier tipo de fármaco antimigrañaso o anticefalea y tratarlos en consecuencia.

Pacientes con MOH principalmente son mujeres, de 40 ? 45 años. La mayoría con migraña, algunas con cefalea tensional o combinación de ambas. En promedio, sufren cefalea primaria 20 años y abuso de fármacos cerca de 5 años. Analgésicos simples o en combinación (cafeína) son los fármacos más frecuentemente utilizados en exceso, seguido de triptanos.

Las características clínicas de MOH dependen de la farmacología de las sustancias ingeridas en exceso. A diferencia de los pacientes que sufren de MOH por abuso de ergot o analgésicos, los pacientes con migraña que sobre usan triptanos no describen la típica cefalea diaria tensional, sino más bien dolor de cabeza unilateral, palpitante con alteraciones autonómicas o aumento significativo en la frecuencia de la migraña. El tiempo transcurrido entre frecuencia de la ingesta de medicamentos y desarrollo de cefalea diaria es más corto para triptanos (1,7 años), larga para ergots (2,7 años) y más prolongada para analgésicos (4,8 años). Por lo tanto, los triptanos no únicamente causan un diferente espectro de características clínicas, también son capaces de causar MOH más rápidamente y con dosis más bajas que otros grupos de sustancias. El 1 - 2% de la población general sufre cefalea crónica asociada con uso excesivo de medicación para dolor de cabeza.

Es cierto que tanto la cefalea crónica como MOH, son un importante problema médico y social en los países desarrollados y ricos como pobres y en vías de desarrollo. La prevalencia de la cefalea crónica en los países en desarrollo es aún mayor, por ejemplo 6% en Brasil.

La MOH también se considera ser una interacción entre un fármaco anticefalea que se utiliza en exceso y un paciente susceptible. La posibilidad de la susceptibilidad genética es por el hecho de que los pacientes con migraña y cefalea tensional cuentan con mayor potencial de MOH que los pacientes que utilizan medicamentos para otras enfermedades; los pacientes con artritis y un gran consumo de analgésicos no mostraron aumento en la incidencia de dolor de cabeza. Pacientes con cefalea en racimos generalmente no desarrolla MOH a pesar del uso diario de triptanos, a menos que la historia familiar de migraña sea positiva.

El uso excesivo de medicamentos es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de MOH. Afirmación que parece evidente, ya que en la mayoría de los casos la retirada de medicamentos usados en exceso, resulta en la mejoría de la cefalea. Estudios longitudinales demostraron que el uso excesivo de cualquier tipo de medicamentos anticefaleas llevan a un riesgo de desarrollar dolor de cabeza crónico. Un reciente estudio demostró claramente que la cafeína se debe considerar como un factor de riesgo modesto para dolor de cabeza crónico, lo que indica que combinaciones con cafeína pueden tener mayor riesgo de MOH. Otro factor es que abstinencia de cafeína, con irritabilidad, nerviosismo, inquietud y "cefalea de abstinencia a cafeína", anima a los pacientes a seguir un sobreuso. Un estudio prospectivo en la población general de Noruega demostró que utilizar regularmente tranquilizantes también se asocia con mayor riesgo de MOH.

Comorbilidades psicológicas, como depresión y ansiedad aumentan el riesgo de MOH. El bajo nivel socioeconómico se ha identificado como factor de riesgo mayor para MOH. Esta asociación ha sido demostrada en los Estados Unidos y Europa. Una mayor prevalencia tanto de cefalea crónica como MOH se encuentra en inmigrantes de los Países Bajos y Alemania, probablemente relacionado con mala utilización de la atención médica.

Otra cuestión muy importante es la correlación entre cefalea crónica y otros dolores en el cuerpo (dolor crónico de espalda, fibromialgia, dolor facial y trastornos temporomandibulares). Además, se demostró relación bidireccional entre dolor de cabeza crónico y dolor musculoesquelético. Estos hallazgos sugieren que la fisiopatología de la cronificación de cefalea y dolor probablemente implica toda la matriz de dolor central.

La fisiopatología de MOH es desconocida. Existe evidencia de que la sensibilización central puede desempeñar un papel importante en la fisiopatología de cronicidad en la cefalea. Investigaciones con técnicas psicofísicas y electrofisiológicas demostraron una facilitación del procesamiento del dolor del trigémino en pacientes con migraña crónica, cefalea de tipo tensional crónica y MOH. Es posible que a nivel molecular, MOH podría no ser una sola entidad, ya que cada clase de fármaco puede causar MOH a través de un mecanismo diferente. Cambios prolongados en el sistema serotoninérgico tras una exposición a analgésicos se han demostrado en seres humanos y animales, mientras que el consumo regular de opioides parece resultar en hiperalgesia inducida por los mismos y dolor central.

Estudios de imagen en MOH son escasos. Muchos estudios investigaron cambios estructurales en la cefalea crónica. Un hallazgo típico en el dolor crónico y cefalea, es una disminución de la densidad de la materia gris, especialmente corteza cingulada anterior. Otro reveló cambios reversibles hipometabólicos en regiones del cerebro que pertenecen a la red general del dolor y persistente hipometabolismo en corteza orbitofrontal antes y después de la retirada del fármaco, más en los pacientes que abusaron de analgésicos combinados. La fisiopatología de estos hallazgos es incierto.

El tratamiento de los pacientes de MOH debe incluir: educación al paciente sobre el tema, factores de riesgo y opciones de tratamiento; incluida la retirada de la medicación de rescate; tratamiento preventivo; y enfoque multimodal. La educación del paciente es un paso importante en el tratamiento de MOH. Esta breve intervención educativa se traduce en una mejoría de la cefalea.

La abstinencia de drogas es el elemento clave en el tratamiento de MOH, ya que la gran mayoría de los pacientes mejoran después de suspender el consumo regular de drogas. La retirada del fármaco se lleva a cabo de manera diferente. Algunas clínicas de cefalea prefieren programas de hospitalización, mientras que otros ambulatorios. La mayoría recomienda retirada ambulatoria para pacientes que no toman barbitúricos o tranquilizantes y que están muy motivados. El tratamiento hospitalario se realiza en pacientes que toman tranquilizantes, codeína o barbitúricos, que fallaron al retirar las drogas como pacientes ambulatorios o con puntuación alta para depresión.

Los síntomas de retirada suelen durar 2 ? 10 días (promedio 3.5) e incluyen cefalea, náuseas, vómitos, hipotensión arterial, taquicardia, trastornos del sueño, inquietud, ansiedad y nerviosismo. La fase de retirada es mucho más corta cuando pacientes abusan únicamente de triptanos. Se observaron raramente convulsiones o alucinaciones, incluso en pacientes que abusaron de barbitúricos.

Las recomendaciones de tratamiento para la fase aguda de abstinencia de drogas varían considerablemente. Estos incluyen reposición de líquidos y medicación de rescate con limitada cantidad de analgésicos o triptanos, tranquilizantes y neurolépticos si es necesario.

Un enfoque de equipo multimodal incluyen tratamiento médico ? psicológico y fisioterapia, el cual ha demostrado ser eficaz para cefalea primaria en general y MOH. Enfoque que principalmente debe aplicarse a pacientes con altas necesidades médicas (comorbilidades psiquiátricas concomitantes o pacientes que recayeron).

El resultado a largo plazo de los pacientes con MOH después del éxito de la terapia retirada se define como: sin cefalea en lo absoluto o mejoría de más del 50% (cefalea días). La tasa de éxito de la terapia de retirada dentro de un intervalo de 1 ? 6 meses es de 72.4% (17 estudios, n= 1101 pacientes). Estudios de seguimiento a largo plazo (4 ? 6 años) han encontrado tasas de recaída del 40 ? 60%. Los predictores de recaídas después del tratamiento exitoso de retiro son difíciles de analizar. Dos aspectos parecen importantes: tipo de cefalea primaria (cefalea tensional con alto riesgo) y mayor duración de la ingesta regular de drogas. Pacientes con uso excesivo de triptanos presentaron tasa de recaída significativamente más baja en comparación con el abuso de otros medicamentos.

La medida preventiva más importante es la información general adecuada, así como instrucción clara y vigilancia adecuada de los pacientes. Pacientes de migraña en riesgo frecuentemente tienen una mezcla de migraña y cefalea tensional y deben ser cuidadosamente instruidos a consumir específicamente drogas antimigrañosas únicamente para los ataques. Restricción de la dosis de ergotamina por ataque (4 mg de ergotamina), por semana (no más de dos veces a la semana) y por mes (no más de 20 mg de ergotamina); también es útil para evitar dependencia. De manera similar, número de dosis de triptanos debe limitarse por ataque y a 10 dosis/mes. Medicamentos que contienen barbitúricos, cafeína, codeína o tranquilizantes deben ser evitados.

Bibliografía

  • Katsarava Z. Medication-overuse headache. Curr Opin Neurol 2013; 26:276 ? 281.
  • Jonsson P. Epidemiology of medication overuse headache in the general Swedish population. Cephalalgia 2011; 31: 1015-1022.
  • Takhesima T. Clinical features and mechanisms of chronic migraine and medication overuse headache. Rinsho shinkeigaku 2010; 50:990-3.
  • Zeeberg P. Medication overuse headache and chronic migraine in a specialized headache centre: field testing proposed new appendix criteria. Cephalalgia 2009; 29:214-20.
  • Katsarava Z. Medication overuse headache: rates and predictors for relapse in a 4-year prospective study. Cephalalgia 2005; 25:12-15.

Resumen a cargo de M.C. Rodrigo Alejandro Pavón Sánchez (Algología, INCMNSZ).

Regresar a la lista de artículos de interés


2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?