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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Terapias basadas en aceptación para manejo de dolor crónico

El dolor crónico es un importante problema de salud pública, y tiene una gran comorbilidad con depresión (35%) y otros problemas psicológicos (Miller & Cano, 2009).

La perspectiva Cognitivo-Conductual hace énfasis en el rol de las atribuciones, expectativas de autoeficacia, control personal y solución de problemas. La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se ha convertido en el tratamiento estándar para pacientes con dolor crónico que tienen que lidiar con distrés y discapacidad, ya que existe fuerte evidencia de su impacto positivo en el manejo del dolor crónico. El tratamiento normalmente se centra en la reducción del dolor y el sufrimiento a través de la modificación de sensaciones físicas, pensamientos catastróficos y conductas desadaptativas. Sin embargo, no todos los pacientes responden a la TCC y sus efectos sobre la discapacidad son limitados (Veehof, 2011, Loebach, 2011).

Mindfulness.

En los últimos años ha habido un creciente interés sobre las terapias basadas en aceptación, en las cuales el objetivo no es controlar o luchar contra el dolor, si no aceptarlo. Uno de estos programas es el programa de reducción de estrés basado en mindfulness, éste último definido como la conciencia intencional y no juiciosa del momento presente. Ésta técnica incluye la práctica de ejercicios de diferentes tipos de meditación, yoga y mindfulness durante cada día, dirigidos a disminuir el interés por identificar el contenido del pensamiento, y ver la experiencia momento a momento con más claridad y objetividad (Veehof, 2011).

Lakhan y Schofield (2013) llevaron a cabo una revisión sistemática con meta análisis para determinar la eficacia de la Terapia Basada en Mindfulness (TBM) para trastornos por somatización (como fibromialgia, síndrome de fatiga crónica y síndrome de colon irritable). Identificaron 13 estudios que cumplieron criterios y que evaluaban dolor, severidad de los síntomas, calidad de vida, depresión y ansiedad. El meta análisis encontró un efecto positivo de pequeño a moderado, comparado con lista de espera o grupo de apoyo, para reducción del dolor, severidad de síntomas, depresión, y calidad de vida, siendo más consistente para síndrome de colon irritable. También se encontró que los programas de Reducción de Estrés Basado en Mindfulness y la Terapia Basada en Mindfulness fueron más efectivos que programas eclécticos que incluyen Mindfulness.

Terapia de Aceptación y Compromiso.

Otra terapia basada en aceptación que ha ido tomando fuerza para su aplicación en pacientes con dolor crónico es la Terapia de Aceptación y Compromiso (TAC), la cual se basa en la teoría de que intentar cambiar ciertas experiencias aversivas internas (como lo es el dolor crónico), puede resultar inútil en el mejor de los casos; en el peor, pueden contribuir a aumentar la angustia y la interferencia. La gente aprende a mantenerse en contacto con emociones, sensaciones y pensamientos desagradables; los pensamientos asociados con el dolor se utilizan como objetivos de exposición en lugar de intentar modificar su contenido irracional. El desarrollo de la atención plena (mindfulness) es una de las estrategias en la ACT, pero en esta terapia se afirma que la meditación no es necesaria para alcanzar ese estado de conciencia. La ACT se centra en identificar los valores que guían al paciente y la capacidad del cliente para comprometerse con estos valores en la vida diaria. La investigación ha encontrado que la aceptación se asocia con un mejor funcionamiento emocional, social y físico en los pacientes con dolor crónico. Las comparaciones de las estrategias de aceptación y de control han demostrado que las primeros se asocian con un mejor funcionamiento en los pacientes con dolor crónico (Veehof, 2011).

McCracken, Sato y Taylor (2013) diseñaron una prueba piloto de TAC breve con un formato accesible para escenarios de primer contacto, incluyendo como resultados clínicos, discapacidad, depresión, funcionamiento físico, funcionamiento emocional. En comparación con el tratamiento habitual, los participantes del grupo de TAC mostraron menor depresión y niveles mayores de mejoría total, en el seguimiento a 3 meses, el grupo TAC mostró menor discapacidad, depresión y mayor aceptación del dolor.

Loebach et al (2011) realizaron un ensayo controlado aleatorizado comparando la TAC con la TCC para dolor crónico, ambas intervenciones grupales y con una duración de 8 semanas y seguimiento a 6 meses. Los participantes en el grupo de TAC mejoraron en interferencia, depresión y ansiedad relacionada con el dolor, sin embargo no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las dos condiciones de tratamiento, aunque los participantes en el grupo de TAC mostraron mayores niveles de satisfacción, esta diferencia fue estadísticamente significativa.

Veehof et al (2011) realizaron una revisión sistemática con metaanálisis para evaluar la eficacia de intervenciones basadas en aceptación para pacientes con dolor crónico, tomando como resultados principales la intensidad del dolor y la depresión, y como resultados secundarios ansiedad, bienestar físico y calidad de vida. 22 estudios (controlados aleatorizados, controlados y no controlados ) con 1235 pacientes en total fueron contemplados. El tamaño del efecto sobre dolor fue de 0.37 y sobre depresión 0.32, concluyendo que si bien estas intervenciones no son superiores a la TCC habitual, son buenas opciones alternativas.

Bibliografía

  • Lakhan, S. & Schofield, K. (2013). Mindfulness-Based Therapies in the Treatment of Somatization Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE, 8(8).
  • Loebach, J. et al (2011). A randomized, controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic pain. PAIN, 152, 2098-21107.
  • McCracken, L., Sato, A. & Taylor, G. (2013). A Trial of a Brief Group-Based Form of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for Chronic Pain in General Practice: Pilot Outcome and Process Results. J Pain. S1526-5900.
  • Miller, L., Cano, A. (2009). Comorbid chronic pain and depression: who is at risk? J Pain; 10:619?27.
  • Veehof, M., Maarten-Jan Oskam, M., Schreurs, K. & Ernst T. Bohlmeijer, E. (2011). Acceptance-based interventions for the treatment of chronic pain: A systematic review and meta-analysis. PAIN, 152, 533-542.

Resumen a cargo de Susana Ruíz (Psicología, INCMNSZ).

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