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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Terapia electroconvulsiva en el contexto paliativo - un procedimiento a considerar

Generalidades

La terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido utilizada alrededor del mundo desde su desarrollo en Italia en 1938. A pesar de no ser un procedimiento muy popular entre médicos no psiquiatras, su uso es bastante frecuente, con un estimado de 100,000 pacientes recibiendo tratamiento por año en los Estados Unidos. La TEC consta de cursos de tratamiento que típicamente inician con una frecuencia de 2 a 3 veces a la semana por 2 a 4 semanas para tratar episodios psiquiátricos agudos. Su uso más frecuente se da en el contexto del tratamiento de pacientes con episodios depresivos mayores (unipolares o bipolares) pero también es altamente efectivo en manía, algunos casos de esquizofrenia y pacientes con demencia y agitación persistente refractaria al tratamiento. Al momento de considerar a un paciente como candidato a TEC se debe evaluar la existencia de contraindicaciones relativas y tomar una decisión según sea el caso, sin embargo es importante recordar que no existen contraindicaciones absolutas.

Si la serie inicial de tratamientos (curso de tratamiento "índice") es efectiva, entonces la TEC de mantenimiento podrá ser instituida para prevenir recaídas. La TEC de mantenimiento se administra habitualmente una vez a la semana por algunas semanas, después la frecuencia baja a una vez al mes aproximadamente y se mantiene así por un periodo variable de tiempo. Algunos pacientes reciben un curso de mantenimiento durante algunos meses y luego ya no hay necesidad de continuarlo, mientras que otros casos, con condiciones crónicas o altamente recurrentes, se puede requerir del TEC de mantenimiento de forma indefinida para mantener la ganancia inicial del curso de tratamiento índice y para prevenir el empeoramiento de la condición psiquiátrica.

El tratamiento con TEC consiste en la aplicación al cerebro del paciente de un estímulo eléctrico con el fin de inducir una crisis generalizada. Primero el paciente es anestesiado, habitualmente con un agente barbitúrico (el metohexital es el más utilizado). Después se administra un agente paralizante muscular (habitualmente succinilcolina) para prevenir fracturas óseas durante la crisis. Se inicia ventilación asistida con presión positiva al inicio de la anestesia con una bolsa de ventilación (no se utiliza de rutina intubación endotraqueal). Se colocan en la piel cabelluda 2 electrodos. Los cables eléctricos que salen de los electrodos se conectan a la máquina de TEC y en ésta última se define de forma precisa la cantidad de carga eléctrica que será enviada al momento de presionar un botón.

Si la carga eléctrica que llega al cerebro es suficientemente fuerte, entonces suficientes neuronas serán despolarizadas y se provocará una crisis. Se utiliza en electroencefalograma de superficie para detectar la crisis. Las crisis inducidas por TEC tienen una duración limitada y habitualmente duran de 20 a 60 segundos. Después de que termina la crisis, y conforme el efecto de los medicamentos anestésicos desaparece, se recupera la conciencia y respiración y usualmente en una hora aproximadamente el paciente puede ser dado de alta de la unidad de recuperación y regresar a la sala de hospital para ser dado de alta a cargo de un responsable legal. Los pacientes pueden tener cierto grado de disminución del sensorio con duración variable. En algunas prácticas clínicas, más del 50% de los tratamientos son para pacientes ambulatorios.

Este procedimiento relativamente rápido y fácilmente tolerado se repite, tal y como se indicó con anterioridad, en varias ocasiones hasta que los síntomas psiquiátricos son abatidos. Las tasas de respuesta son altas, se considera que la TEC es uno de los tratamientos más efectivos en psiquiatría. El riesgo de complicaciones médicas serias (infarto cardiaco, EVC, o muerte) es extremadamente raro. Dentro de los efectos secundarios frecuentes se incluyen: náuseas, vómito, cefalea y mialgias, especialmente al inicio de los cursos de tratamiento. El efecto más molesto dentro de los efectos secundarios frecuentes es la alteración de la memoria. Éstas alteraciones habitualmente son leves y de corta duración aunque existen casos en los que la afectación en la memoria es de mayor duración.

TEC y Cuidados Paliativos

Los cuidados paliativos tienen como objetivo lograr el mayor confort posible para el paciente y al mismo tiempo minimizar los procedimientos invasivos. La Terapia Electroconvulsiva (TEC) puede ser considerada como un procedimiento invasivo, sin embargo, algunos pacientes, tales como los que padecen depresión severa, aquellos en estadios tardíos de demencia, o con psicosis, pueden tener un beneficio en cuanto a una mayor calidad de vida al ser tratados con TEC en el contexto de un plan de tratamiento de cuidados de soporte o cuidados paliativos. Esto es particularmente cierto cuando otros tratamientos no son efectivos o presentan una mayor carga/costo que la TEC.

A continuación se resume un caso en el cual la TEC se utiliza como alternativa para el manejo de sintomatología psiquiátrica en una situación terminal.

Caso

Hombre de 71 años de edad.

Antecedentes personales patológicos: Diagnóstico de carcinoma de páncreas de 4 años de evolución. Fue sometido a procedimiento de Whipple, después de lo cual desarrolló diabetes mellitus tipo 2. También contaba con diagnóstico de hipertensión arterial sistémica, hipertrofia prostática benigna, y lumbalgia secundaria a espondilolistesis lumbosacra.

Tiene el antecedente de una admisión en un hospital psiquiátrico (9 meses antes) por depresión no psicótica, con ideación suicida y caquexia. Dado que no respondió a varios cursos de antidepresivos (venlafaxina, mirtazapina, citalopram, amitriptilina y nortriptilina) se inició TEC dos veces al día con lo que su ánimo mostró mejoría significativa. Después de nueve sesiones, debido a la buena respuesta al tratamiento, se suspendió el tratamiento. Al egreso se consideró iniciar tratamiento farmacológico pero se decidió no hacerlo debido a su comorbilidad somática.

Después de 2 semanas hubo deterioro en su estado de ánimo por lo que se reinició tratamiento con TEC una vez a la semana. No hubo mejoría en la sintomatología depresiva. Unas semanas después se diagnosticó recurrencia del carcinoma pancreático. Se decide suspender TEC, el paciente recibió cuidados paliativos en su casa sin ningún tipo de tratamiento psiquiátrico. Los síntomas depresivos empeoraron en los siguientes meses.

Es admitido al hospital con el diagnóstico de Depresión severa presentando actividad psicomotora retardada, con escasa emisión de lenguaje, sin contacto visual y abulia. Alerta, orientado, no se documentan síntomas psicóticos. Ánimo bajo sin modulación del afecto. Responde a las preguntas con frases cortas, verbaliza pensamientos suicidas.

Debido al antecedente de respuesta a TEC se inició dicho tratamiento con el objetivo de mejorar su capacidad de comunicación en ésta etapa terminal.
El paciente recibió 3 sesiones de TEC en la primera semana de hospitalización. Se observó mejoría clínica a partir de la primera sesión. Después de la tercera sesión el paciente había mejorado su capacidad de interacción y esto permitió que el paciente y su familia se comunicaran respecto a temas relevantes. Una vez alcanzado este objetivo, se suspendieron las sesiones de TEC. Se consideró que era posible que hubiera deterioro del estado de ánimo a partir de esta decisión pero dado que el paciente tenía un pronóstico de vida muy corto se asumió este riesgo como no relevante. El paciente fue transferido a una institución de cuidados paliativos y murió 5 días después.

Discusión

Los cuidados paliativos han tenido una rápida evolución y, actualmente, los escenarios clínicos que se presentan en este contexto cuando se presentan síntomas psiquiátricos son sumamente diversos y complejos. Consideramos importante plantear a la TEC como un opción de tratamiento en casos seleccionados, por ejemplo en pacientes en situación terminal con historia de un padecimiento psiquiátrico controlado con TEC o pacientes en estadios avanzados de demencia con psicopatología con respuesta a TEC, en los cuales esta intervención constituya una medida compasiva, que incremente la calidad de vida.

Bibliografía

  • Keith G. Rasmussen and Jarrett W. Richardson. Electroconvulsive Therapy in Palliative Care. AM J HOSP PALLIAT CARE 2011 28: 375 (doi: 10.1177/1049909110390203)
  • Mulder ME, Verwey B, van Waarde JA. Electroconvulsive Therapy in a Terminally Ill Patient. J ECT. 2012 Mar;28(1):52-3.
    (doi: 10.1097/YCT.0b013e3182321181)

Resumen a cargo de Dra. Cristina Beltrán Zavala (Psiquiatría, INCMNSZ).

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