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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Cuidados paliativos en el anciano

INTRODUCCIÓN

En el último siglo, las mejoras en las condiciones socioeconómicas, los avances en las tecnologías, incluyendo los cambios en las políticas de salud y las mejoras en el diagnóstico tratamiento de las enfermedades han generado cambios en la escala demográfica, con una baja tasa de natalidad y de mortalidad, conllevando una prolongación de la edad de los individuos y condicionando un aumento proporcional de los individuos de mayor edad; es decir un envejecimiento poblacional.

La edad cronológica es un discriminante sensible de mortalidad, discapacidad, institucionalización y consumo de recursos entre grupos, pero es un predictor de baja fiabilidad en el individuo. En la actualidad el parámetro que es más fiable, cuantificable, transmisible y con mayor poder de discriminación entre sujetos es la función, esta se define como la capacidad personal de adaptase a los problemas que plantea la vida diaria. Su evaluación sistemática ha demostrado ser más sensible que el tradicional juicio clínico en la detección de problemas.

Las personas mayores de 85 años de edad constituyen el grupo de la población con más rápido crecimiento; los pacientes geriátricos con enfermedad crónica tienen cada vez más la necesidad de cuidados paliativos. Estos pacientes con enfermedades crónicas hospitalizados pueden ser muy sintomáticos y la intervención eficaz en los síntomas dependiente de la identificación precisa y medición de estos.

A pesar del rápido envejecimiento de nuestra sociedad y la creciente necesidad de cuidados paliativos, los datos sobre los motivos de consulta y diagnósticos principales relacionados a la consulta en la población geriátrica son limitados.

CUIDADOS PÁLIATIVOS ONCOLÓGICOS Y NO ONCOLÓGICOS

Los cuidados paliativos en ancianos no difieren en su filosofía y desarrollo de lo de los pacientes más jóvenes; sin embargo, este grupo de edad tiene varias peculiaridades que se deberán tomar en cuenta durante la valoración de los síntomas. Se da la circunstancia que en el caso de los ancianos hay una mayor proporción, respecto a los grupos de edad más jóvenes, de patologías crónicas de etiología no oncológica que se encuentran en estas circunstancias. Basándonos en la comorbilidad podríamos clasificarlos en dos grandes grupos: Oncológicos y no oncológicos.

Existen varias patologías no oncológicas que se presentan con mayor prevalencia en ancianos, y que conducen a la muerte del paciente de forma directa o por complicaciones indirectamente relacionadas con la enfermedad; nuevamente en este rubro podemos subdividir a las no oncológicas en los siguientes grupos: enfermedades neurológicas degenerativas (demencia, enfermedad de parkinson), enfermedad cerebrovascular, neumopatías crónicas, cardiopatías, hepatopatías, insuficiencia renal crónica avanzada, etc.

LA VALORACIÓN GERIÁTRICA

En estos pacientes con enfermedades no oncológicas, la tendencia es a una evolución más lenta en la que renunciar al tratamiento específico suele ser más difícil. El paciente y su familia no tienen habitualmente la misma percepción de gravedad que en las patologías oncológicas. Es más difícil establecer un pronóstico y el riesgo de error es elevado. Por todo ello la valoración clásica de un paciente paliativo se queda corta; la Valoración Geriátrica es una herramienta imprescindible para el abordaje de estos pacientes. Idealmente, esta valoración debe llevarla a cabo un equipo multidisciplinario cuyo fin es el establecimiento y monitorización de un plan individualizado.

La salud del anciano, como mejor se mide es en términos de función, uno de los objetivos primordiales en el cuidado del anciano es prevenir la incapacidad y preservar la independencia. La valoración debe hacerse teniendo en cuenta la situación previa, si se realiza en el momento agudo, y la actual. Debe corroborarse con el cuidador principal.

Las funciones físicas se pueden dividir en tres categorías jerárquicas:

Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD): Evalúan el grado de integración en la comunidad, las relaciones sociales, su afectación es precoz ante cualquier deterioro.
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): Representan actividades funcionales necesarias para adaptarse independientemente a su medio como hacer llamadas, cocinar, transporte, compras, lavar , manejo de medicación o del dinero.
Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): Son aquellas actividades básicas para el autocuidado como comer, asearse, continencia urinaria y fecal, caminar, transferencias , baño y vestido.

Otros rubros importantes que evalúa la valoración geriátrica son: el estado cognitivo (que es determinante al momento de tomar decisiones), estado anímico, la red social que soporta al paciente y que será determinante en el manejo integral. En conjunto cada uno de los aspectos de la valoración, ayuda a detectar las necesidades de cada anciano y a establecer en función de ello un adecuado plan de cuidados.

OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS EN EL ANCIANO

El objetivo sigue siendo igual que en poblaciones jóvenes, mejorar la calidad de vida tanto del paciente como de los familiares y cuidadores. Los principales componentes que inciden sobre la calidad de vida son: Control de síntomas (especialmente el dolor), mejoría de la situación funcional en la medida de lo posible, mejoría de la situación afectiva y cuidados al entorno social (familia, cuidadores).

Si bien, los objetivos en cuidados paliativos en los ancianos son los mismos que en poblaciones más jóvenes, está claro que los síntomas y patrones de referencia de consulta entre estos grupos son muy diferentes y estas diferencias podrían estar dadas no solo por los cambios fisiológicos y de la comorbilidad sino también por factores psicosociales.

Los síntomas más frecuentes en los ancianos se pueden mencionar desde diferentes contextos:

Esfera somática: dolor, disnea, anorexia, inmovilidad, estreñimiento, confusión.
Esfera emotiva: depresión, miedo, ansiedad.
Sociales: pérdida de estatus social, cambio del papel que juega en su familia, miedo a la dependencia

Los síntomas más frecuentes son la anorexia y astenia. El dolor, la disnea y dependencia los más importantes y temidos por el enfermo. Y la confusión y la incontinencia los más estresantes para los cuidadores.

Dolor:
Su valoración (utilización de escalas) no difiere del realizado en personas jóvenes; pero a veces es difícil realizarlo por presentarse de forma menos llamativa y/o atípicamente, como confusión, agitación. Complicándose además en pacientes con deterioro cognitivo previo, trastornos sensitivos, comorbilidad, ayudado por la autopercepción de que presentar dolor es una consecuencia del envejecimiento.
Un estudio reciente (Smit AK, et al. 2010) sobre la epidemiología del dolor en los últimos años de la vida mostró que, aunque el dolor clínicamente significativo aumenta cuando se acerca la muerte; la prevalencia del dolor disminuye conforme incrementa la edad. En este estudio se encontró que la prevalencia del dolor dos años antes de la muerte es mayor en pacientes más jóvenes, está presente en el 39% de los pacientes de 65 años o menos y sólo en el 23% de los pacientes de 86 años o más.
En otro estudio (Aaron M, et al. 2011) encontró de igual manera, que los ancianos con edades más avanzadas tenían niveles de dolor, ansiedad y náusea más bajos que en pacientes más jóvenes y que los primeros consultan con menor frecuencia a causa de descontrol de síntomas; sin embargo se comenta en la discusión que quizás las herramientas empleadas en la valoración de dolor y otros síntomas no son apropiadas para los adultos mayores.

Síndrome confusional agudo (Delirium):
Ocurre en el 85% de los pacientes con neoplasia avanzada. A veces es difícil de diferenciar, pero es una de las presentaciones habituales de enfermedad o exacerbaciones de la misma. Hay que tener en cuenta que es uno de los síntomas que más perturban a los familiares.

Disnea:
Su presencia es más frecuente que en los jóvenes. Su tratamiento no difiere de ellos.

Depresión:
Muy difícil de detectar en este grupo poblacional, hay que tener en cuenta esta patología para poder diagnosticarla y no atribuirla a otras causas ni al envejecimiento la sintomatología que se presenta. El tratamiento y abordaje no difiere de la población joven.

Deterioro funcional:
Una de las grandes preocupaciones de esta población incluso más que la propia muerte. Se deben instaurar todas las medidas necesarias para disminuir la incidencia de este gran problema manteniendo siempre el grado máximo de independencia posible, adecuando nuestras actuaciones tanto diagnósticas como terapéuticas en este sentido. Hay que tener en cuenta que a la hora de producirse deterioro, no sólo influye la enfermedad sino el manejo que empleemos, por lo que debemos adecuar las actuaciones que realicemos a las características que hemos comentado de los pacientes ancianos para intentar minimizar las consecuencias negativas de nuestras intervenciones.

Transición del paciente anciano a los cuidados paliativos:
La transición de un paciente de edad avanzada a los cuidados paliativos puede ser una de las transiciones más confusa y traumática para los pacientes y sus familiares. Por lo anterior es importante contar con un equipo multidisiplinario.

Emergencias paliativas en los ancianos:

Una emergencia de los cuidados paliativos es un cambio inesperado en la condición médica de un paciente en el contexto de una enfermedad avanzada o grave conocida subyacente, y esta emergencia a menudo desencadena una visita al servicio de urgencias. La evaluación debe tener en cuenta los objetivos generales de la atención , así como la siguiente :

¿Cuál es el problema médico agudo y es potencialmente reversible? Lo más probable es que el estado del paciente después del tratamiento? ¿Cuál es el nivel de desempeño reciente , la extensión de la enfermedad subyacente, y el pronóstico general? ¿Cuáles son las cargas de los tratamientos que se pueden ofrecer ? ¿Cuáles son los deseos del paciente cuando se le informó del benefi-cios potenciales y las cargas del plan de tratamiento?

Algunas emergencias comunes que se observan en las personas mayores con enfermedad de base avanzado conocido (especialmente cáncer ), a continuación se enumeran las más frecuentes:

1. Compresión medular
2. Síndrome de vena cava
3. Hipercalcemfia
4. Obstrucción intestinal
5. Disnea
6. Hemorragia masiva
7. Crisis convilsivas
8. Delirium

Es importante mencionar que los ancianos con enfermedades terminales tienen derecho a disponer de una serie de cuidados y atenciones en los últimos momentos de su vida, entre ellos: no sufrir inútilmente, respeto a su libertad de conciencia, conocer y opinar sobre su situación y sobre las intervenciones a las que se los van a someter, mantener un diálogo confiado con los médicos, familiares y amigos y recibir asistencia psicoespiritual.

El anciano con cierto déficit cognitivo no está totalmente invalidado para la toma de decisiones sencillas, por lo que siempre se debe intentar conocer la opinión del paciente respecto a sus cuidados y su tratamiento. La decisión de que un paciente anciano está en la fase final de su enfermedad cardiológica requiere una correcta evaluación de los factores pronósticos propios de la enfermedad y una valoración geriátrica exhaustiva para analizar la existencia de comorbilidad, el estadio de las enfermedades coexistentes, la presencia de fragilidad y la situación funcional, física, mental y psicosocial.

La edad por sí sola no debe ser nunca un criterio definitivo a la hora de tomar decisiones. La fase de cuidados paliativos, considerados como tratamientos dirigidos fundamentalmente al control de los síntomas, puede ser larga en algunos pacientes y no debe ser considerada sólo como la fase de agonía.

Bibliografía

  • Mark Rosenberg, et al .Palliative Medicine and Geriatric Emergency Care Challenges, Opportunities, and Basic Principles. Clin Geriatr Med.2013;29:1?29
  • Smith AK, et al. The epidemiology of pain during the last 2 years of life. ANN Intern Med.2010;153:563-569.
  • Aaron M , et al. Palliative Care Needs and sympom Patterns of Hospitalized Elders Referred of Consultation. Journal of Pain and Symptom Management.20111;;42:410-415.
  • Manuel Martínez-Selléfs, et al. El anciano con cardiopatía terminal. Rev Esp Cardiol. 2009;62(4):409-21
  • Guía española de cuidados paliativos en los ancianos. Sociedad española de cuidados paliativos. SECPAL.
  • Asplin B, Cairns C, et al. Research priorities for palliative and end-of-life care in the emergency setting. Acad Emerg Med 2011;18:e70?6

Resumen a cargo de Citlali Moctezuma (Geriatría, INCMNSZ).

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