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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Esteroides para inyecciones epidurales ¿qué está publicado?

La inyección de esteroide en el espacio epidural (ESI) para el tratamiento de dolor crónico data desde 1930 descrito en un artículo publicado por Evans, en 1983 White observa que hasta un 25% de las punciones eran fuera del espacio epidural, en 1988 Khouri realiza un estudio con 116 pacientes, sugiriendo que el uso de fluroscopia reduce a un 2.5% el riesgo de falla en la punción. Por último en un estudio con 191 pacientes, se les realizó inyección transforaminal guiada por fluroscopia, reporto una incidencia de un 8.9% de inyección en espacio epidural y vascular simultáneo y un 4.2% de solo inyección vascular.1

Las complicaciones asociadas a ESI, se relacionan a la combinación de factores como el enfoque usado, tratamientos previos, variaciones anatómicas y el tipo de esteroide inyectado y sus compuestos. 2

En relación al esteroide, lo más importante al elegirlo es evitar neurotoxicidad asociada a las preparaciones comerciales del mismo y el tipo de esteroide. En primer lugar; respecto a los conservadores estos incluyen alcohol bencílico, polietilenglicol (PEG), miril estil gama cloruro picolinio (MGPC), cloruro de benzalconio (BKC).

El alcohol de bencílico presente en metilprednisolona, dexametasona y triamcinolona al .99%, en 1977 se publicó un reporte de caso de neurolisis en una paciente de 24 años después de inyección subaracnoidea a una concentración al 1.5%, presentando una recuperación completa a los seis meses. Sin embargo en estudios en animales no se observo diferencia histológica cerebral después de la inyección de alcohol bencílico en la cisterna magna de perros. Las crisis convulsivas se presento posterior a una inyección a una concentración de .45 a 7% de alcohol bencílico.

Por otro lado, el PEG esta presente en las preparaciones de metilprednisolona al 2.9%, en los estudios realizados en ratas se observó desorganización axonal al inyectar PEG 42 a 50%. Cuando se usa el PEG al 30% en nervios aislado, se ha observado una disminución del potencial de acción del fibras A,B y C, con una recuperación a las 2hrs.

La presentación de metilprednisolona contiene .195mg de MGPC , se ha reportado daño de retina después de inyección vítrea de MGPC a .30 mg, .76mg o 1.52mg. En el caso de BKC presente en preparación de betametasona, la aplicación conjuntival al .01%diario por una semana, resultó en una disminución de la densidad del nervio estromal y hasta un 60% al administrar BKC al 0.1%. Respecto al metilparabeno y bisulfito de sodio presente en la dexametasona, se han asociado a reacciones alérgicas a los anestésicos locales.

Los estudios sobre neurotoxicidad en animales, han documentado inflamación meníngea después de una inyección epidural de triamcinolona. En el caso de metilprednisolona no se demostró cambios microscópicos en meninge y cordón espinal en conejos y al administrarse en repetidas ocasiones en espacio subaracnoideo por neuralgia post herpética, no se presentaron signos de aracnoiditis. Respecto a la betametasona hay dos preparaciones : una libre de conservadores y otra que contiene alcohol bencílico.

Otro tipo de complicación después de ESI, son relacionadas al tamaño de la partícula del esteroide, los más usados son betametasona, dexametasona y metilprednisolona, todos ellos derivados de prednisolona, con efecto anti inflamatorio. La vida media de estas formulaciones va desde 36 a 72 horas, que varia en función del tamaño de la partícula.

La complicación isquémica asociada a ESI, se explica por una inyección inadvertida arterial, causando un infarto distal por partículas de esteroide de gran tamaño, otro potencial mecanismo incluye la punción de la arteria vertebral produciendo disección y trombosis de los vasos, además de vasoespasmo.

La triamcinolona y metilprednisolona contienen relativamente mayor porcentaje de partículas de 100 micras, comparado con dexametasona, por ello metrilprednisolona y triamcinolona han sido asociada con complicaciones isquémicas, mientras que dexametasona no.

En la prevención de complicaciones asociadas a ESI, no solo el médico juega un papel muy importante, sino también las farmacéuticas. En 2012 se publicó en New Englad un artículo que reporto 66 casos de meningitis fúngica después de inyección epidural con metilprednisolona, para diciembre 2012 había mas de 590 casos, atribuido a la contaminación del esteroide. A partir de esto se planteó la necesidad de instituciones que regulen mejor a las compañías farmacéuticas.3

En estados Unidos, son varias las organizaciones que participan en la regulación de los componentes de medicamentos. Una de ellas es Pharmacopeia 797, es un manual de los riesgos de los medicamentos y los compuestos aceptables. El problema es que la normas no son seguidas de manera uniforme, ni en todos los estados.

Otra de las instituciones es la FDA, su función es regular la practica farmacéutica y realizar inspecciones, incluso cuando se detectan complicaciones relacionadas a los medicamentos, realizan una investigación y recomendaciones al respecto, sin embargo, cada estado puede incorporar las normas del FDA o no, incluso hacer su propia política.

El antecedente de los casos de meningitis fúngica y el reconocimiento de la necesidad de regular mejor los medicamentos y farmacéuticas, fue el pre ángulo del congreso de Massachusett 2012, creando VALID (Verifying Authority and Legality in Drug ) con el objetivo de definir el papel de la FDA en regulación de medicamentos, posteriormente en otro congreso se realizo SAFE (Supporting Access to Formulated and Effective), la cual incluye los mínimos estándares de seguridad en la producción de medicamentos y la necesidad de dar al paciente la información de los fármacos y sus compuestos.

En el 2013 se planea una sesión en el senado, cuyo principales objetivos son:

1. El registro de las compañías en la FDA, supervisar el proceso de manufactura e investigar efectos adversos de los fármacos.
2. La FDA deberá identificar los medicamentos que tienen compuestos que podrían ser inseguros.

En conclusión, a fin de disminuir el riesgo de complicaciones en los pacientes, es necesario el amplio conocimiento por parte de los médicos de los fármacos que ofrecen y unificar los lineamientos sobre la manufactura de los medicamentos y la seguridad de sus compuestos.

Bibliografía

  • Honorio T. Benzon, Compounded Steroids for Epidural Injections: What Are the Issues?. Anesthesia and Analgesia. August 2013 Volume 117 Number 2
  • Christopher Gharibo, Epidural steroid injections: An update on mechanisms of injury and safety. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2009) 13, 266-271
  • Esther M. Benedetti, Epidural steroid injections: Complications and management. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2010) 13, 236-250
  • Honorio T. Comparison of the Particle Sizes of Different Steroids and the Effect of Dilution, Anesthesiology 2007; 106:331? 8
  • Jean-Marie Berthelot Side effects of corticosteroid injections: What?s new?. Joint Bone Spine 80 (2013) 363?367

Resumen a cargo de Mayra Navarrete Pacheco (Anestesiología, INCMNSZ).

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