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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Terminal Delirium in Geriatric Patients With Cancer at End of Life.
Deborah Moyer. Am J Hosp Palliat Care 2011; 28(1): 44-51

El Delirium es un síndrome común que ocurre en las últimas 24 a 48 horas de vida en pacientes terminales con cáncer, hasta en el 85 a 90% de los casos. Sin embargo, puede ocurrir hasta29 días antes de la muerte con una sobrevida media de 10 días a partir de su inicio. Es un evento estresante para el paciente, la familia y el equipo de salud; siendo una causa común de ingreso a hospicios.

Se define como una alteración aguda o subaguda de la conciencia caracterizada por disminución en la capacidad de enfocar, mantener y cambiar la atención apropiadamente. El signo distintivo es la fluctuación del nivel de conciencia, que cambia de hora a hora, típicamente empeora en la noche; precedido de inquietud, insomnio, pesadillas, puede incluir lenguaje lento, irritabilidad, conducta combativa, alteración de la memoria a corto plazo, alteraciones sensoriales, fenómenos psicóticos y alteración del ciclo sueño-vigilia.

El delirium terminal se divide en 4 tipos: hiperactivo (21%), hipoactivo (29%), mixto (43%) y no clasificable (7%). El hipoactivo es el tipo más frecuente en ancianos de delirium terminal. A pesar de que el hiperactivo es el que provoca más estrés a los cuidadores, para el paciente ambos tipos son igualmente estresantes.

La fisiopatología es pobremente entendida, la teoría más aceptada se enfoca en el sistema neurotransmisor y afirma que la relativa deficiencia de acetilcolina y el exceso de dopamina podrían mediar los síntomas característicos del delirium.

El delirium ocurre en todas las edades. Los pacientes con comorbilidades crónicas (DM2, EPOC, alcoholismo, deterioro cognitivo) incrementan la vulnerabilidad al final de la vida. Otros factores de riesgo son la edad avanzada, fragilidad, enfermedad severa, polifarmacia y alteraciones sensoriales. Dentro de los contribuyentes más comunes de delirium en pacientes con cáncer avanzado se incluyen los fármacos (opioides, anticolinérgicos, esteroides, antidepresivos), infección, desequilibrio hidroelectrolítico, el pobre manejo del dolor, la constipación, hipoxia y el descontrol gulcémico.

Se realiza el diagnóstico de delirium mediante los criterios del DSM IV, el cual requiere las cuatro características (inatención, cambio cognitivo agudo, fluctuación de la conciencia y causa médica). Otra escala utilizada es el CAM (Confusión Assessment Method).

Para el manejo, las intervenciones no farmacológicas son un aspecto importante del cuidado, consisten en evitar cambios de habitación o cama, mantener una rutina, promover la continuidad del equipo médico, mantener iluminación, evitar el ruido, utilizar auxiliares auditivos y anteojos, apoyar con un reloj y un calendario, instruir a la familia para la orientación del paciente en los momentos de lucidez.

Puede ser reversible en el 50% de los casos, por lo que se debe identificar la causa. Los fármacos desencadenantes de delirium deben ser disminuidos o suspendidos en la medida de lo posible, una opción es la rotación opioide; además se debe tratar la deshidratación.

En cuanto al tratamiento farmacológico el haloperidol es el fármaco de elección (a dosis de 0.5 a 2 mg cada hora hasta control; a diferencia del manejo del delirium en un anciano no terminal donde se utilizan dosis más bajas); el principal efecto adverso que cobra importancia en los ancianos es el parkinsonismo que se puede asociar con caídas y disminución de la movilidad en pacientes postrados. Las alternativas de tratamiento para pacientes intolerantes, son los antipsicóticos atípicos como risperdal, olanzapina o quetiapina.

Resumen a cargo de Teresa Pozos (Geriatría, INCMNSZ).


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