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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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La Herramienta Pronóstica en Demencia Avanzada:
Una escala de riesgo para estimar la sobrevida en pacientes institucionalizados con demencia avanzada.
(Mitchell SL, Miller SC, Teno JM, Davis RB, Shaffer ML. J Pain Symptom Manage 2010;40(5):639-51)

Introducción. Es complicado estimar la expectativa de vida en la demencia avanzada, la cual es una de las principales causas de muerte en Estados Unidos. El determinar correctamente el pronóstico ayuda a guiar la toma de decisiones al final de la vida: es útil para decidir no realizar intervenciones en los últimos 90 días de vida y permite elegir a los pacientes candidatos a ingresar a hospicios, que tienen como requisito una sobrevida estimada menor a 6 meses. El presente estudio fue realizado por los Institutos Nacionales de Salud como un proyecto a 4 años para estimar una escala de riesgo de mortalidad a nivel nacional llamada Herramienta Pronóstica para Demencia Avanzada (ADEPT, por sus siglas en inglés).
Según las Guías Nacionales de Hospicios y Organizaciones de Cuidados Paliativos, los pacientes con diagnóstico primario de demencia deben cumplir 2 requisitos para ingresar a un hospicio: estadio 7c de la Escala de Evaluación Funcional (FAST) y haber experimentado al menos una de las siguientes condiciones médicas en los 12 meses previos: neumonía por aspiración, pielonefritis u otra infección urinaria alta, septicemia, múltiples úlceras por decúbito grado >3, fiebre recurrente tras antibióticos y trastornos de la alimentación graves o alimentación por sonda más pérdida de peso >10% en los últimos 6 meses (o albúmina sérica <2.5 g/dL). La escala FAST consiste en 7 etapas y 16 sub-etapas (rango 1-7f), de las cuales la etapa 7 es la más avanzada y su progresión es secuencial.

Objetivos. Crear una escala de riesgo para estimar sobrevida en pacientes con demencia avanzada institucionalizados.

Métodos. Estudio de cohorte retrospectiva realizado en todas las residencias en los Estados Unidos. Se identificó a todos los residentes con demencia avanzada del 1ยบ de enero al 31 de diciembre de 2002 mediante el Conjunto Mínimo de Datos, CMD (Minimum Data Set), el cual se determina al ingreso, anualmente y cada vez que haya cambio en las condiciones clínicas. &UACUTE;nicamente se tomó en cuenta la primera evaluación completa disponible. A partir de esta evaluación se seleccionaron las variables independientes. Se incluyeron pacientes de 65 años o más con demencia avanzada de cualquier tipo y un Puntaje de Desempeño Cognitivo (PDC) en 5 ó 6, el cual corresponde como un Examen Mínimo del Estado Mental (MMSE) de 5.1 + con DE 5.3. Se determinó la mortalidad a partir de los expedientes de Medicare para estimar la sobrevida a 12 meses. Las variables incluidas fueron acerca de información demográfica, funcionalidad, estado cognitivo, comorbilidades, marcadores de nutrición e hidratación, y otras condiciones de salud.

Análisis estadístico. Se evaluó la sobrevida en todos los sujetos como variable dependiente. Para determinar los modelos de sobrevida se utilizó la regresión de riesgos proporcionales de Cox para análisis bivariados entre cada variable independiente individual y la sobrevida. La selección de las variables independientes para el modelo multivariado se eligieron de acuerdo a la fuerza relativa de la significancia estadística, co-linearidad, capacidad de operacionalizar la variable en una escala de riesgo y experiencia clínica. El objetivo fue crear una escala de riesgo parsimoniosa y con no más de 12 variables. Se asignaron puntajes ponderados según el peso preciso de los coeficientes de regresión para crear la escala ADEPT. Para predecir la exactitud de la escala pronóstica de sobrevida a 6 meses se utilizó la curva de característica operativa del receptor (ROC) de área bajo la curva. El modelo final multivariado se validó internamente mediante validación cruzada y su exactitud se evaluó con medidas de discriminación y calibración (confiabilidad). En base a esto se construyeron curvas separadas de predicción de sobrevida a 6 y 12 meses. Se comparó el poder de discriminación de las guías de elegibilidad para ingresar a hospicios para predecir sobrevida a 6 meses con el nuevo modelo ADEPT.

Resultados. De los 2,333,662 residentes en instituciones con evaluación completa por CMD, 245,132 sujetos (10.5%) cumplían criterios de demencia avanzada. En la cohorte final se incluyeron 222,405 sujetos, los restantes fueron excluidos por tener expediente incompleto o reporte de muerte previo a la evaluación inicial. En los 12 meses, 40.6% de estos pacientes fallecieron (n = 22,405). Las características basales de los sujetos fueron similares en cuanto a edad, género, etnia, tiempo de estancia en la institución y PDC. El 49% de los sujetos tenían entre 80 y 90 años de edad (media 84.5 + 7.5), 23% eran hombres, 84% caucásicos, 35.5% eran dependientes funcionalmente y 9.1% estaban confinados a la cama. Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión (48.8%), anemia (22.5%), enfermedad vascular cerebral (21.0%), diabetes (19.0%) y falla cardiaca congestiva (17.0%). Respecto a los marcadores nutricionales, el 9.2% tuvo pérdida de peso, 41.9% ingesta oral insuficiente, 53.2% trastornos de la deglución y masticación, 14.0% IMC < 18.5 kg/m2. Otras condiciones detectadas fueron incontinencia fecal en 87.0%, edema periférico en 15.0% y al menos una úlcera por presión grado >2 un 14.7%.
Doce variables predijeron mejor la sobrevida: tiempo de estancia, edad, género masculino, disnea, úlceras por presión, dependencia funcional total, confinamiento a cama, ingesta insuficiente, incontinencia fecal, índice de masa corporal, pérdida de peso e insuficiencia cardiaca congestiva. El modelo de área bajo la curva del modelo final fue de 0.68. El puntaje de riesgo varió de 1 a 32.5 puntos (puntajes más altos indican peor sobrevida); para obtener el puntaje ADEPT de un sujeto se suman los valores de todas las variables de su evaluación inicial.
Respecto a los criterios de elegibilidad para ingresar a hospicios, las proporciones de sujetos que presentaron cada una de las condiciones en los 12 meses previos fueron: 0.7% neumonía por aspiración, 24.8% infección urinaria, septicemia 1.1%, fiebre 6.3%, múltiples úlceras por decúbito en estadio >3 en 2.9%, ingesta oral insuficiente o alimentación por sonda y pérdida de peso 15.9%. El 38.7% de los sujetos (n = 54,993) tenían al menos una de estas condiciones. En conjunto, 15.9% de los pacientes presentaban tanto FAST etapa 7c y al menos una de estas condiciones preexistentes. Con un punto de corte de 12.1 puntos en el puntaje ADEPT se logra la misma especificidad que con las guías de hospicios simuladas (0.85).

Discusión. En este estudio se incluyeron residentes de instituciones a corto y largo plazo, con seguimiento hasta por 12 meses en una muestra a nivel nacional. Se detectaron características identificadas en forma consistente estudios previos que se asocian a mayor mortalidad como peor estado funcional, baja ingesta oral y mayor edad. Como limitantes de este estudio, al basarse únicamente en el puntaje de CMD pudieron no haber sido capturados datos importantes que impacten en la sobrevida; además la exactitud del modelo se evaluó únicamente en forma retrospectiva por lo que se desconoce su utilidad clínica real. Actualmente se encuentra en progreso la validación prospectiva del ADEPT y guías de hospicios.

Conclusión. El modelo de riesgo de mortalidad ADEPT derivado de los datos del CMD predijo la sobrevida a 6 meses en demencia avanzada con exactitud moderada y tuvo mayor capacidad de discriminación a 6 meses comparado con las guías de hospicios. Estas últimas tuvieron una pobre capacidad de predicción.

Resumen a cargo de Diana Vanegas Farfano (Geriatría, INCMNSZ).


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